Osallistujalomake Susiniemi 10 rippileiri, 9.-15.7.2018

Tiedot tulevat vain leirin vetäjien käyttöön ja ruokavaliotiedot emännälle. Tiedot hävitetään leirin jälkeen.
Lisätietoja antaa: Tiina Haapiainen, p. 0400 143 296, tiina.haapiainen@evl.fi
 
  (*=Tieto vaaditaan)
(!=Tieto vahvistetaan)
HENKILÖTIEDOT
Olen
  leiriläinen
isonen
yövahti
SUSINIEMI 10
   
Kuvaus: Susiniemi 10 rippileiri
Alkaa: 09.07.2018 klo 09:00
Loppuu: 15.07.2018 klo 15:00
Sijainti: Susiniemen leirikeskus
Etunimi
*
Sukunimi
*
syntymäaika
*
Oma matkapuhelin
 
Katuosoite
*
Postinumero
*
Postitoimipaikka
*
HUOLTAJATIEDOT
Huoltaja, johon voidaan ottaa tarvittaessa yhteys
*
Puhelin, josta huoltajan tavoittaa leirin aikana
*
TERVEYSTIEDOT
Sairaudet/allergiat (ei ruoka-aineet)
 
Millaista lääkitystä leiriläinen mahdollisesti tarvitsee?
 
Tarvitseeko leiriläinen tukea lääkityksen hoitamiseen?
  Kyllä
Ei
Myönnän ohjaajalle vastuuvapauden lääkkeiden jakamiseen liittyen
  Kyllä
Lääkeaineherkkyydet
 
Leiriläiselle saa tarvittaessa antaa käsikaupan lääkettä.
* Kyllä
Ei
KUVAUS JA JULKAISULUPA
Kuvaus- ja julkaisuluvan myöntämällä annatte luvan nuorenne esiintymiseen videolla ja/tai valokuvissa seurakunnan eri julkaisukanavissa. Niitä voidaan käyttää seurakunnan toiminnan esitteissä sekä mediassa (Polku-lehti, seurakunnan nettisivut, www.mukaan.net, facebook, instagram)
Leiriläinen saa esiintyä videoissa
* Kyllä, nimeltä mainiten
Kyllä, mutta nimettömänä
Kyllä, isossa joukossa
Ei saa
Leiriläinen saa esiintyä valokuvissa
* Kyllä, nimeltä mainiten
Kyllä, mutta nimettömänä
Kyllä, isossa joukossa
Ei saa
Leiriläinen saa antaa haastatteluja muille tiedotusvälineille
* Kyllä
Ei
ERITYISRUOKAVALIOT
LEIRILÄISELLÄ ON ERITYISRUOKAVALIO
* Kyllä
Ei
ALLA OLEVAN TÄYTTÄVÄT VAIN NE, JOILLA ON ERITYISRUOKAVALIO!!!!!
VÄHÄLAKTOOSINEN. Voidaan käyttää vähälaktoosisia (Hyla, Into)
  kyllä
LAKTOOSITON, Ruokavaliossa ei saa olla laktoosia (maitosokeria)
  kyllä
MAIDOTON/MAITOALLERGIA. Vältettävä maidon valkuaista.
  kyllä
KELIAKIA/GLUTEENITON. Ei käytetä vehnä, ohra, ruis ( ja kaura)
  kyllä
VILJA-ALLERGIA. Voi käyttää vain luontaisesti gluteenittomia
  kyllä
KALA-ALLERGIA. Ei voi syödä kalaa sisältäviä elintarvikkeita
  kyllä
KASVISRUOKAVALIOT (täydennetään alla)
  kyllä
Osallistuja voi käyttää vain kasvikunnan tuotteita
  kyllä
lisäksi voi käyttää maitotaloustuotteita, kananmunaa
  kyllä
lisäksi voi syödä maitotuotteita, munaa, kalaa, kanaa, kalkkunaa
  kyllä
lisäksi voi syödä maitotaloustuotteita
  kyllä
Kasvisten lisäksi voi syödä muuta, mitä
 
HEDELMÄT JA KASVIKSET JOITA EI VOI SYÖDÄ RAAKANA
 
HEDELMÄT JA KASVIKSET JOITA EI VOI SYÖDÄ KYPSENNETTYNÄ
 
MUU RUOKA-AINE ALLERGIA TAI ERITYISRUOKAVALIO
 
MUITA TIETOJA
Leiriläisen uimataito?
* Hyvä
Välttävä
Ei osaa uida
Mitä muuta leirillä olisi hyvä tietää / ottaa huomioon
 
Annan huoltajana luvan edellä ilmoittamani tietojen tallentamisen asiakasrekisteriin. Minulla on oikeus tarkistaa asiakasrekisteristä kaikki minua/lastani koskevat tiedot ja vaatia tarvittaessa tietojen korjaamista.
Annan luvan
* Kyllä
 
Kiitos kun täytit lomakkeen.