Osallistujalomake Susiniemen 4-5-luokkalaisten PAISTE 1 leiri

Voit jättää kokonaan täyttämättä ne kohdat, jotka eivät koske leiriläistä. Vaadittavat tiedot on merkitty tähdellä. Tiedot tulevat vain leirin vetäjien käyttöön ja ruokavaliotiedot emännälle. Tiedot hävitetään leirin jälkeen.
 
  (*=Tieto vaaditaan)
(!=Tieto vahvistetaan)
HENKILÖTIEDOT
OLEN LEIRILLÄ....
* LEIRILÄINEN
ISONEN
YÖVAHTI
4-5 luokkalaisten PAISTE 1 leiri Susiniemessä
   
Alkaa: 25.06.2018 klo 18:00
Loppuu: 27.06.2018 klo 15:00
Sijainti: Susiniemen leirikeskus
Etunimi
*
Sukunimi
*
Katuosoite
*
Postinumero
*
Postitoimipaikka
*
TULEN KYYTIIN/JÄÄN POIS KYYDISTÄ
* tuomiokirkko
Rantakylä
Otava
syntymäpäivä
*
HUOLTAJATIEDOT
Huoltaja, johon voidaan ottaa tarvittaessa yhteys
*
Puhelin, josta huoltajan tavoittaa leirin aikana
*
TERVEYSTIEDOT
Sairaudet/allergiat (ei ruoka-aineet)
 
Millaista lääkitystä leiriläinen mahdollisesti tarvitsee?
 
Mahdollisen lääkityksen hoitamiseen leiriläinen tarvitsee tukea
  kyllä
ei
Lääkeaineherkkyydet
 
Leiriläiselle saa tarvittaessa antaa käsikaupan lääkettä.
  kyllä
ei
Tarvitseeko leiriläinen muuta erityistä tukea ja millaista.
 
KUVAUS- ja JULKAISULUVAT
Kuvaus- ja julkaisuluvan myöntämällä annatte luvan lapsenne esiintymiseen videolla ja/tai valokuvissa seurakunnan eri julkaisukanavissa. Video julkaistaan seurakunnan tyttö- ja poikatyön youtube-kanavalla (seuristuubi mikkeli). Kanava on tarkoitettu alakoululaisten omaksi kanavaksi, josta lapset voivat käydä katsomassa seurakunnan toimintaan liittyviä videoita, joita lapset saavat sinne itse tuottaa kerhoissa ja leireillä.
Valokuvia voidaan käyttää seurakunnan toiminnan esitteissä sekä mediassa (Polku-lehti, seurakunnan nettisivut, www.mukaan.net, facebook, instagram)
Leiriläinen saa esiintyä videossa
* kyllä, nimeltä mainiten
kyllä, mutta ei nimeä julki
kyllä, isomman joukon mukana
Ei saa
Leiriläinen saa olla valokuvissa
* kyllä, nimeltä mainiten
kyllä, mutta ei nimeä julki
kyllä, isomman joukon mukana
Ei saa
Leiriläinen saa antaa haastatteluja muille tiedotusvälineille
* kyllä
ei
RUOKAVALIOTIEDOT
Leiriläisellä on erityisruokavalio
* kyllä
ei
ALLA OLEVAN TÄYTTÄVÄT VAIN NE, JOILLA ON ERITYISRUOKAVALIO (ruoka-aine allergia tms.)
LAKTOOSITON, Ruokavaliossa ei saa olla laktoosia (maitosokeria)
  kyllä
VÄHÄLAKTOOSINEN. Voidaan käyttää vähälaktoosisia (Hyla, Into)
  kyllä
MAIDOTON/MAITOALLERGIA. Vältettävä maidon valkuaista.
  kyllä
KELIAKIA/GLUTEENITON. Ei käytetä vehnä, ohra, ruis ( ja kaura)
  kyllä
VILJA-ALLERGIA. Voi käyttää vain luontaisesti gluteenittomia
  kyllä
KALA-ALLERGIA. Ei voi syödä kalaa sisältäviä elintarvikkeita
  kyllä
KASVISRUOKAVALIOT (täydennetään alla)
  kyllä
Osallistuja voi käyttää vain kasvikunnan tuotteita
  kyllä
lisäksi voi käyttää maitotaloustuotteita, kananmunaa
  kyllä
lisäksi voi syödä maitotuotteita, munaa, kalaa, kanaa, kalkkunaa
  kyllä
lisäksi voi syödä maitotaloustuotteita
  kyllä
HEDELMÄT JA KASVIKSET JOITA EI VOI SYÖDÄ RAAKANA
 
HEDELMÄT JA KASVIKSET JOITA EI VOI SYÖDÄ KYPSENNETTYNÄ
 
MUU RUOKA-AINE ALLERGIA TAI ERITYISRUOKAVALIO
 
MUITA TIETOJA
Uimataito
* hyvä
kohtalainen
ei osaa uida
Aiempi leirikokemus
* ensimmäistä kertaa leirillä
on ollut aiemmin leirillä
Tämä asia leirillä olisi hyvä ottaa huomioon
 
Annan huoltajana luvan edellä ilmoittamieni tietojen tallentamiseen asiakasrekisteriin. Minulla on oikeus tarkistaa asiakasrekisteristä kaikki minua koskevat tiedot ja vaatia tarvittaessa tietojen korjaamista.
Annan luvan
* Kyllä
 
Kiitos kun täytit lomakkeen.